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일차의료 만성질환관리사업이란?
「일차의료 만성질환관리 시범사업」은 동네의원을 중심으로 지역사회 자원을 연계한 포괄적 고혈압·당뇨병 관리 서비스입니다.
사업 개요
- 동네의원은 의사·케어코디네이터(간호사 혹은 영양사)로 구성된 팀 접근을 통해 고혈압·당뇨병 환자의 개인별 관리계획을 수립하고 환자지속관리를 실시합니다.
- 환자 개인별 관리계획에 따른 체계적인 교육·상담을 통해 환자의 자기관리 능력을 강화시키도록 합니다.
- 동네의원을 통해 지역사회 자원을 연계하여 일차의료 중심 만성질환자 포괄서비스를 제공합니다.
- 일차의료 만성질환관리 시범사업은 의사와 환자 간 신뢰를 형성하고 궁극적으로는 환자의 삶의 질 향상에 기여하도록 합니다.
사업 목적
사업 목적
- 합병증 발생 지연 및 예방
- 의료전달체계 효율화 기여
사업목표
- 혈압·혈당 인지율, 치료율, 조절률 향상
- 고혈압·당뇨병 합병증으로 인한 입원율 감소
- 경증 환자의 의원급 진료율 증가
- 동네의원의 체계적인 고혈압·당뇨병 환자 관리 활성화
- 팀 접근 환자관리 체계 마련
- 지역사회 만성질환관리 거버넌스 구축
서비스 제공 내용
| 사업대상 | 고혈압·당뇨병으로 진단 받은 신규·기존환자 |
|---|---|
| 등록 | - 사업참여에 동의한 환자 대상으로 등록 실시 |
| 케어플랜 |
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| 환자관리 |
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| 중간점검 | - 환자 관리 상태를 점검하여 관리계획 수정 및 보완 |